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07 May 2008

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QM-Methoden » Problemlösung

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Problemlösung

Probleme sind allgegenwärtig und jeder Mensch löst ständig Probleme. Die Problemlösung erfolgt in der Regel erfahrungsbasiert und intuitiv.

Strategien dabei sind:

1. Innovation, um das Problem selbst zu eliminieren
2. Beseitigung der Ursachen, um ein erneutes Auftreten des Problems zu verhindern
3. Milderung der Symptome, um das Problem erträglich zu machen
4. Änderung der Wahrnehmung des Problems, um es auf der Prioritätenskala zurückzustufen

Alle Strategien haben ihre Berechtigung und sind in gewissen Fällen optimal.

Entsteht das Problem dadurch, dass Fehler an Produkten oder Prozessen auftreten, ist die Beseitigung der Ursachen die bevorzugte Strategie, die durch Milderung der Symptome als kurzfristige und Innovation als längerfristige Strategie unterstützt wird.

Bei komplexen Problemen sollte die Problemlösung nach einem strukturierten Problemlösungsprozess, wie er von ISO 9001 und von ISO/TS 16949 gefordert wird, im Team erarbeitet werden.

Diese Seite stellt einen Prozess vor, der mit der in der Automobilindustrie verbreiteten 8D-Methode kompatibel ist.

1 Problembeschreibung

Beschreiben Sie zunächst das Problem und grenzen Sie es gegen andere, ähnliche Probleme ab, damit ein klarer Auftrag zur Löung des Problems erteilt werden kann und das Projekt nicht ausufert und sich verselbständigt.

Bezeichnung des Problems:
Bezug (Produkt, Prozess):
Kurze Beschreibung des Sachverhalts:
Projektleiter, Team:

2 Problemprofil

Zur Eingrenzung des Sachverhaltes und zur Vorbereitung der Suche nach Ursachen hat sich die Erstellung eines Problemprofils nach Kepner-Tregoe bewährt. Besonderheiten sind charakteristische Unterschiede zwischen IST und IST NICHT. Sie stellen daher mögliche Ursachen für das Problem dar oder sind mit Problemursachen korreliert.

2.1 Formblatt

Frage	Ist	Ist nicht	Besonderheit
Was?
Wo?
Wann?
Wieviel?
Wer?

Füllen Sie das Formblatt aus. Stellen Sie fest, welche Informationen fehlen. Holen Sie die fehlenden Informationen ein und ergänzen Sie das Formblatt. Beachten Sie die Kurzanleitung!

2.2 Kurzanleitung

Frage	Ist	Ist nicht	Besonderheit
Was?	Was ist der Fehler oder Mangel?	Welche ähnlichen Fehler oder Mängel wurden nicht beobachtet?
	An welchem Objekt oder Prozess wurde der Fehler oder Mangel beobachtet?	An welchen vergleichbaren Einheiten wurde der Fehler oder Mangel nicht beobachtet?
Wo?	An welchem(n) geografischen Ort(en) wurde der Fehler oder Mangel beobachtet? Beispiele: Fertigungslinie 1, Baustelle Meyer KG, Werk München, bei Aufstellung im Freien	An welchen Orten, an denen gleiche oder ähnliche Produkte hergestellt oder Prozesse durchgeführt werden, wurde der Fehler nicht beobachtet? Beispiele: Fertigungslinien 2 und 3, Baustelle Müller GmbH, Werke Augsburg und Nürnberg, bei Überdachung	Beispiele: Fertigung auf Linie 1, nicht Baustelle Müller, nicht Werke Augsburg und Nürnberg, Sonneneinstrahlung, Regen, Reif
	An welcher Stelle der defekten Einheit oder des fehlerhaften Prozesses tritt der Fehler auf? Beispiele: Am linken Scheinwerfer, in Schaltfeld Nr. 6, beim Entnehmen aus der Spannvorrichtung (Dies kann auch als zeitliche Aussage aufgefasst werden)	An welchen Stellen der Einheit, wo er sonst noch auftreten könnte, tritt der Fehler nicht auf? Beispiele: Am rechten Scheinwerfer und beiden Nebelleuchten, beim Spannen	Beispiel: Unterschiedliche Steckerlieferanten für Scheinwerfer links und rechts
Wann?	Wann wurde der Fehler erstmals beobachtet? Beispiel: Am 23.05., 19:13	Ab wann oder wie lange hätte man den Fehler schon beobachten können, tat es aber nicht? Beispiele: Am 23.05., 19:00 bis 19:12,	Beispiel: Wechsel der Materialcharge 19:10
	Wann wurde der Fehler seitdem beobachtet? Beispiele: Montags, im Winter	Wann hätte der Fehler auch sonst beobachtet werden können, wurde aber nicht? Beispiel: An allen anderen Arbeitstagen, im Frühjahr
	Wann in der Lebensgeschichte eines betroffenen Objekts wurde der Fehler beobachtet? Beispiel: Während des Probebetriebs beim Kunden	Wann in der Lebensgeschichte eines betroffenen Objekts wurde der Fehler nicht beobachtet? Beispiel: Bei der Werksabnahme	Beispiel: Temperatur bei Probebetrieb höher als bei Werksabnahme
	Wann, bezogen auf Ereignisse oder Zustände, wurde der Fehler beobachtet? Beispiele: Innerhalb von drei Tagen nach einer Generalreinigung, bei Teillast, bei Temperaturen > 30°C, bei Regen	Nach welchen vergleichbaren Ereignissen oder bei welchen vergleichbaren Zuständen wurde der Fehler nicht beobachtet? Beispiele: Nach Inspektionen, bei Volllast, bei < 25°C, bei Trockenheit
Wieviel?	Wie viele Einheiten sind defekt? Beispiel: 3 defekte Geräte in der 0-Serie, 3% Ausschuss	Wie viele Einheiten hätten defekt sein können, waren es aber nicht? Beispiel: 107 Geräte aus der 0-Serie o.k. Welcher Prozentsatz an defekten Einheiten ist "normal"? 0,5% Ausschuss vor Auftreten des Problems.
	Wie viele Fehler treten pro Einheit auf? Welches Ausmaß hat der Fehler?	Wie viele Fehler pro Einheit hätten es sein können? Welches Ausmaß hätte es sein können? Was ist "normal"?
	Wie ist der Trend? Steigend? Fallend? Gleich bleibend?	Welchen Trend hätte man sonst noch beobachten können? Welcher Trend war sichtbar, bevor das Problem auftrat?
Wer?	Wer ist an dem Problem beteiligt? Beispiel Kriminalfall: Wer war in der Nähe des Tatorts?	Wer hätte an dem Problem beteiligt sein können, ist es aber offensichtlich nicht? Beispiel Kriminalfall: Wer hat ein sicheres Alibi?
	Wer kann zur Klärung der Ursachen beitragen?	Wer kann nichts zur Klärung der Ursachen beitragen, obwohl es möglich wäre?
	Wer ist durch das Problem und seine Folgen betroffen?	Wer hätte betroffen sein können, ist es aber nicht?

Das Problemprofil ist ein lebendes Dokument. Es wird regelmäßig durch neu gewonnene Erkenntnisse ergänzt.

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3 Schadensbegrenzung (Symptome minimieren)

Die Beseitigung bestehender Gefahren und die Begrenzung möglicher Schäden durch das bestehende Problem muss sofort und parallel zu der Suche nach den Ursachen durchgeführt werden.

Zu erwartende Schäden, Folgeschäden:

1.  

2.  

3.  

4.   .....

Sind Maßnahmen zur Schadensbegrenzung erforderlich? Ja [ ] Nein [ ]

Wenn ja:

Nr	Mögliche Maßnahme	Erwarteter Effekt	Kosten
1
2
3
4
5

Wählen Sie ein Maßnahmenpaket unter den Gesichtspunkten Effektivität und Kosten aus. Bei den Kosten kommt es auf die Größenordnung an, so dass Maßnahmen verglichen werden können. Verschwenden Sie keine Zeit mit möglichst exakten Kalkulationen.

Ausgewählte Maßnahmen:

Nr.	Maßnahme	Verantwortlich	Termin	Erledigt
1
2
3

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4 Ursachen

4.1 Einzelursachen

Suchen Sie in einer Brainstorming-Runde oder durch Einzelgespräche mit denen, die zur Klärung der Ursachen beitragen können, nach möglichen Ursachen für das aufgetretene Problem.

Nr.	Mögliche Ursache
1
2
3
4
5
6

4.2 Hypothesen

Ordnen Sie die gefundenen Ursachen in einem oder mehreren Netzwerken von Ursachen und Wirkungen an. Als letzte Wirkung resultiert stets das beobachtete Problem. In dem Netzwerk können UND Verknüpfungen und ODER Verknüpfungen von mehreren Ursachen auftreten.

Es ist daher möglich, dass sich zunächst kein widerspruchsfreier Ablauf für die Entstehung des Problems ergibt, weil Einzelursachen, die allein das Problem nicht auslösen, nicht berücksichtigt wurden. Ebenso ist es möglich, dass nicht alle ODER verknüpften Ursachen gefunden wurden. Das Problemprofil gibt Hinweise zu diesen weiteren Ursachen.

Die Liste der Einzelursachen muss dann ergänzt werden.

Abb. 1	Die Verknüpfung von Ursachen führt zu einer Hypothese über die Entstehung des Problems (Fehlerbaum)

Dies ist in Abb. 1 für den Fall einer UND verknüpften Ursache schematisch dargestellt. Die Ursachen 1 und 2 sowie die untergeordneten Ursachen, die sie auslösen, wurden bei der Suche nach den Ursachen des Problems gefunden. Die Ursache 3 ist zunächst nicht erkannt. Das Modell sagt also aus, dass das Problem auftritt, wenn Ursache 1 und 2 vorhanden sind. Die Beobachtungen werden teilweise erklärt. Offene Fragen ergeben sich dadurch, dass es Fälle gibt, in denen die Ursachen 1 und 2 vorhanden sind, das Problem aber nicht beobachtet wird. Es muss also noch eine weitere Ursache, die mit 1 und 2 UND-verknüpft ist, gefunden und in die Hypothese eingebaut werden, damit die Beobachtungen vollständig erklärt werden.

Nr	Hypothese	Widersprüche zu Problemprofil
1
2
3
4

4.3 Prüfung der Hypothesen

Eine brauchbare Hypothese darf zu keiner der im Problemprofil festgehaltenen Beobachtungen im Widerspruch stehen. Bei den "Ist nicht" spielt die Frage eine Rolle, ob das Problem unter den entsprechenden Bedingungen nicht auftreten kann oder ob es nur mit geringer Häufigkeit auftritt und deshalb noch nicht beobachtet worden ist.

Eine wahrscheinliche Hypothese ist in der Lage alle gesicherten Beobachtungen im Zusammenhang mit dem Problem zu erklären.

Wählen Sie 1 – 3 Hypothesen für Tests aus. Kombinieren Sie gegebenenfalls brauchbare Hypothesen so, dass sich eine wahrscheinliche Hypothese ergibt.

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5 Maßnahmen

Der Maßnahmenplan verfolgt die Zwecke:

1. Test der ausgewählten Hypothesen

2. Beseitigung der Fehlerursachen

5.1 Test der Hypothesen

Nr.	Test	Verantwortlich	Termin	Erledigt
1
2
3

Die Tests werden nach Möglichkeit so angelegt, dass die vermutete(n) Ursache(n) einerseits mit Sicherheit eingeschaltet werden, um das Problem zu erzeugen und andererseits ausgeschaltet werden, um das Problem zu beseitigen (Versuchsplanung). Wenn beide Korrelationen signifikant (Testen, Signifikanztest) nachgewiesen werden können, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass das Problem und die getestete Ursache kausal verknüpft sind.

5.2Entscheidung

Hypothese 1 angenommen Ja [ ] Nein [ ]

Hypothese 2 angenommen Ja [ ] Nein [ ]

Hypothese 3 angenommen Ja [ ] Nein [ ]

(Die Annahme einer Hypothese bedeutet nicht, dass sie bewiesen ist, sondern dass es aktuell keinen Beweis dafür gibt, dass sie falsch ist!)

5.3 Beseitigung der Fehlerursachen

Nr	Mögliche Maßnahme	Erwarteter Effekt	Kosten
1
2
3
4
5

Unter den möglichen Maßnahmen zur Ausschaltung der Fehlerursachen werden die geeignetsten ausgewählt nach den Kriterien:

1. Angriff am Anfang der Ursache-Wirkungskette (Root Causes). In Abb.1 sind das die Ursachen 3, 8, 9, 10 und 5, 6, 7.

2. Wirksamkeit. Zu bevorzugen sind die Beseitigung von Ursachen durch Vereinfachung (Einsparung von Teilen, Prozessschritten, organisatorischen Schnittstellen), durch Gestaltung, welche die Fehlerursache ausschließt (Poka Yoke), durch Schulung der Mitarbeiter und durch Ersatz des fehlerbehafteten Produktes oder Prozesses durch neue, leistungsfähigere und robustere Lösungen. Blockade der Ursache-Wirkungskette durch zusätzliche Kontrollen oder Verriegelungen (höhere Kosten) sollte immer eine zeitlich begrenzte Lösung sein.

3. Kosten. Dies beinhaltet auch die Beherrschung möglicher Nebeneffekte.

5.4Beschluss

Die Einführung folgender Maßnahmen wurde beschlossen:

Maßnahme 1:

Termin:

Maßnahme 2:

Termin:

Maßnahme 3:

Termin:

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6 Einführung der Maßnahmen

Stellen Sie einen Aktionsplan für die Durchführung der Maßnahmen auf.

Nr.	Maßnahme	Verantwortlich	Termin	Erledigt
1
2
3

Vergewissern Sie sich durch Analyse der Fehlerstatistik, dass die Maßnahmen die erwartete Verbesserung gebracht haben

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7 Dokumentation einer Problemlösung

Bezeichnung:
Bezug (Produkt, Prozess):
Kurze Beschreibung:
Projektleiter, Team:
Verteiler:
Maßnahmen:
Ergebnisse:

Stellen Sie die Problemlösung in der Tabelle zusammenfassend dar und verteilen Sie sie an diejenigen, die mit dem betroffenen oder ähnlichen Produkten und/oder Prozessen befaßt sind.

8 Abschluss

Informieren Sie das Team und alle, die bei der Problemlösung geholfen haben, über den erzielten Erfolg und würdigen Sie die Leistung in angemessener Form.

Fassen sie alle Aufzeichnungen, die im Rahmen der Problemlösung entstanden sind, zusammen und archivieren Sie sie.

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